Procedure di valutazione clinica per le patologie di spalla

November 16, 2017

Il dolore di spalla è una condizione molto frequente ed invalidante sia nella popolazione generale che in quella sportiva. Le procedure di valutazione clinica comunemente usate nella diagnosi fisioterapica delle problematiche di spalla, infatti, si sono orientate in questo senso: si è cercato, per lo più mediante posizionamenti e movimenti attivi contro resistenza, di comprimere, elongare o stressare una struttura per valutarne il suo coinvolgimento attivo nel dolore del paziente. In realtà la letteratura ci dice con sempre più forza che non funziona così!
I diversi test che si utilizzano non sono assolutamente specifici (non ci danno la possibilità di studiare, testare, "mettere in crisi" una sola struttura target senza andare a contattare una struttura adiacente), nè validi in generale (non danno la possibilità di fare ciò che si propongono di fare: sono dei test strutturali che hanno l'obiettivo di avere ragione della causa di un dolore, condizione complessa e ben lontana, dalla mera nocicezione).
Numerosi studi infatti hanno concluso che, anche se i tanti test di cui ci serviamo hanno un'alta capacità di riprodurre il sintomo, hanno di contro una bassissima specificità nel discriminare una struttura come "pain generator". Infatti la causa esatta del dolore di spalla è spesso non definibile con certezza, in parte per la presenza di numerose strutture potenzialmente coinvolte nell'esacerbazione del dolore del paziente, in parte per una incompleta conoscenza delle basi neuroanatomiche e biochimiche del fenomeno.
Indagini come ecografie, Rx o RMN hanno dimostrato patologie strutturali di CR anche in soggetti completamente asintomatici. Recenti studi hanno dimostrato che RMN, RMN con mezzo di contrasto ed ecografia, sono tutti buoni strumenti per diagnosticare una lesione di cuffia in pazienti a cui è stata consigliata la chirurgia. Tuttavia l'abilità diagnostica di US e RMN diminuisce al diminuire della grandezza della dimensione della lesione e questo tipo di esami non offre certezza diagnostica.
Secondo le linee guida di Diercks e colleghi, la diagnostica per immagini sarebbe addirittura sconsigliabile prima di 6 settimane dall'esordio dei sintomi, proprio perché la lesione che sarebbe probabilmente evidenziata non è direttamente correlata al dolore del paziente e potrebbe condizionare negativamente l'outcome di un percorso riabilitativo pain-centred. Il dolore in soggetti sintomatici, infatti, non sembra proporzionale all'entità della lesione, bensì solo a fattori che poco hanno a che fare con alterazioni di segnale alle bioimmagini (età, sesso, scolarità e comorbilità del paziente).
Il mondo della ricerca scientifica si sta orientando sempre di più verso un'ottica neurofisiologica nella valutazione clinica della spalla dando al SNC il posto che merita; si propende verso un inquadramento diagnostico basato sull'impairment, sul gap funzionale piuttosto che incentrato sulla struttura anatomica.
Il trattamento fisioterapico deve essere fondato sui sintomi chiavi dell'esame fisico e non sulla teoria di una patologia strutturale. L'esercizio è e deve essere l'approccio primario per il paziente con il dolore di spalla e la rivalutazione deve essere eseguita di continuo per certificare che il miglioramento sia correttamente indirizzato alle caratteristiche cliniche del paziente. La centralità dell'esercizio attivo riporta il fisioterapista ad una dimensione di responsabilità nel percorso di cura, superiore a quello di semplice "mobilizzatore passivo". Sebbene ancora oggi la chirurgia di spalla sia massivamente esercitata, è crescente il pool di letteratura scientifica a sostegno di una assoluta non superiorità degli interventi di cruenti rispetto all'intervento fisioterapico nel management della problematica da conflitto di spalla. La fisioterapia, fondando il suo approccio sul modello bio-psico-sociale e investendo tantissimo su comunicazione ed educazione del paziente, propende sempre più alla responsabilizzazione di quest'ultimo, sino ad arrivare a volte al self managing del trattamento riabilitativo.

 

- Fabrizio Leone -
Personal Trainer e Fisioterapista

 

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